Kompetentni pacjenci i nieracjonalne wybory

Co wspólnego podejmowania decyzji oznacza dla obowiązków lekarza, gdy pozornie kompetentny wybór pacjenta wydaje się być irracjonalny. Stawiając to pytanie, Brock i Wartman1 zajmują się ważną, ale zbyt mało zbadaną interakcją. Uważam, że ich komentarze są istotne, ale zasadniczo błędne. Ta wada jest również dowodem w referencji, której używają2 do ustalenia definicji racjonalnych i irracjonalnych .
Pomysł dokonania przez człowieka wyborów na podstawie naukowej koncepcji racjonalności, choć przez wieki był powszechny wśród naukowców, ekonomistów i filozofów, został zakwestionowany przez Simona, 3 marca, 4 i innych. Chociaż nie odnoszą się one konkretnie do wyborów medycznych, oferują one ogólną teorię, która ich zdaniem opisuje faktyczne ludzkie procesy wyboru bardziej precyzyjnie niż tradycyjny model racjonalnego wyboru. Jako lekarz i socjolog, uważam, że ich teoria w większym stopniu odzwierciedla rzeczywiste zachowanie człowieka niż tradycyjny model.
Simon i March opisują szereg czynników, które ograniczają zdolność danej osoby do dokonywania wyborów w sposób określony przez model racjonalnego wyboru stosowany w analizie decyzji medycznych. Po pierwsze, zamiast ważyć wszystkie możliwe alternatywy, dana osoba jest w stanie ocenić tylko ograniczoną liczbę opcji naraz. Po drugie, zamiast oceniać opcje jednocześnie, ludzie faktycznie oceniają je kolejno. W procesie tym często wybierają pierwszą opcję, którą uważają za oferującą satysfakcjonujący wynik, nawet jeśli ten wybór może nie odzwierciedlać teoretycznie najlepszego lub najbardziej racjonalnego wyniku. Po trzecie, ocena wyborów może być silnie uzależniona od wcześniejszych doświadczeń z niektórymi opcjami. Po czwarte, informacje dostępne do oceny stanów klinicznych i możliwych wyników są postrzegane przez pacjenta jako bardziej niepewne i nieprecyzyjne, niż wskazywałby pomiar prawdopodobieństwa. Wreszcie, preferencje osoby, używane do ustalenia użyteczności wyboru, są w rzeczywistości niestabilne i zmieniają się w czasie, utrudniając, a nawet uniemożliwiając przewidywanie optymalnego wyniku w przyszłości.
Te ograniczenia zostały nazwane ograniczoną racjonalnością . Dokonując rzeczywistych wyborów, ludzie podejmują decyzje, które są racjonalne w ramach ograniczeń tej ograniczonej racjonalności, ale nie wydają się racjonalne bez uwzględnienia ograniczeń. Właśnie z powodu tej często spotykanej niespójności między teoretyczną i ograniczoną racjonalnością trudno jest znaleźć racjonalność lub inteligencję w tym, co wydaje się anomalnym ludzkim zachowaniem. Jeśli lekarze oczekują teoretycznej racjonalności od swoich pacjentów, jak wydaje się Brock i Wartman, zrozumiałe jest, że uznają oni za nieracjonalną decyzję pacjenta, opartą na innym, bardziej po ludzku poinformowanym typie racjonalności. A jednak jest to racjonalność pacjenta, którą my jako lekarze musimy starać się zrozumieć i uszanować.
Biorąc pod uwagę ten potencjalny konflikt między racjonalnością pacjenta a lekarzem, należy odpowiedzieć na dodatkowe pytanie. Co wspólne podejmowanie decyzji oznacza dla pacjenta, gdy wybór najwyraźniej kompetentnego lekarza wydaje się być irracjonalny.
Donald A Barr, MD, MS
Stanford University, Stanford, CA 94305
4 Referencje1. Brock DW, Wartman SA. . Gdy kompetentni pacjenci dokonują nieracjonalnych wyborów. N Engl J Med 1990; 322: 1595-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Pauker SG. Kassirer JP. . Analiza decyzji. N Engl J Med 1987; 316: 250-8.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Simon HA. . Model behawioralny racjonalnego wyboru. QJ Econ 1955; 69: 99-118.
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
4. Marzec JG. . Ograniczona racjonalność, niejednoznaczność i inżynieria wyboru. Bell J Econ 1978; 9: 587-608.
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
Złoty standard Brocka i Wartmana w zakresie racjonalnego podejmowania decyzji to teoria oczekiwanego użyteczności. Autorzy nie uzasadniają tego wyboru. Należy wspomnieć, że wielu czołowych badaczy w dziedzinie teorii decyzji i ekonomii nie akceptuje już tej teorii jako normy normatywnej dla podejmowania decyzji w warunkach niepewności. Liczne badania empiryczne wykazały, że rozsądni ludzie nie zachowują się w sposób zgodny z aksjomatami teorii użyteczności, a gdy poproszono ich o pogodzenie ich faktycznego zachowania z aksjomatami, wielu ludzi (akceptując apel tych aksjomatów) wolało działać w ich oryginalnym stylu.
Załóżmy jednak, że jest się skłonnym zaakceptować teorię użyteczności jako standard racjonalnego podejmowania decyzji. Autorzy nie udowadniają, że różne formy tego, co uważają za irracjonalne podejmowanie decyzji, są irracjonalne według teorii oczekiwanego użyteczności. Poniższe dwa przykłady ilustrują mój punkt widzenia. Co więcej, te przykłady pokazują, że na podstawie teorii oczekiwanego użyteczności, to, co twierdzą autorzy, to nieracjonalne podejmowanie decyzji, które reprezentuje racjonalne podejmowanie decyzji.
Pierwszym przykładem irracjonalnej decyzji jest skłonność pacjentów do obecnej i bliskiej przyszłości. Autorzy twierdzą, że w przypadku innych skutków opieki medycznej – szczególnie bólu i cierpienia – racjonalny wybór wydaje się obojętny na ich czas . Autorzy nie pokazują jednak, dlaczego tylko obojętność na czas bólu i cierpienia reprezentuje racjonalne podejmowanie decyzji zgodnie z teorią oczekiwanej użyteczności. W przeciwieństwie do twierdzeń autorów, łatwo pokazać, że każda forma preferencji czasowej jest zgodna z oczekiwaną użytecznością. 4 5 6 Ludzie, którzy wolą opóźniać ból i cierpienie, dokonują racjonalnych wyborów zgodnie z teorią oczekiwanej użyteczności. To samo dotyczy ludzi, którzy na podstawie istniejącego zasobu wiedzy są gotowi uprawiać hazard, aby pokonać szanse i nadal palić i pić7. Wielu z nas może nie zgadzać się z takimi wyborami, ale na podstawie teoria przewidywalności użyteczności to decyzje racjonalne.
Drugim przykładem jest twierdzenie, że zachowanie nieracjonalne występuje, gdy pacjenci postrzegają naturę ryzyka lub szkody wynikającej z nieprzestrzegania zaleceń medycznych w inny sposób niż ich lekarze. Ponownie autorzy nie potrafią pokazać, dlaczego takie zachowanie jest nieracjonalne. Oczekiwana-teoria użyteczności nie mówi nam, który zestaw prawdopodobieństw powinien być użyty do podejmowania decyzji. Jak wykazali Mehrez i Gafni, 8 ten sam oczekiwany model użyteczności może prowadzić do dwóch różnych opcji leczenia w zależności od zastosowanej funkcji gęstości prawdopodobieństwa Lekarze często stosują prawdopodobieństwa populacyjne (lub oparte na częstotliwościach). Pacjenci mają tendencję do stosowania subiektywnych prawdopodobieństw, które reprezentują stopnie przekonań. Teoria oczekiwanej użyteczności nie bierze pod uwagę irracjonalności wykorzystania subie
[patrz też: tadeusz chowaniak, protruzja krążka międzykręgowego, endometrium proliferacyjne ]